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Soins programmés à l’étranger : quels sont vos droits et les démarches auprès de l’Assurance Maladie ?

Vous souhaitez partir à l’étranger pour vous faire soigner ? Les conditions et modalités de prise en charge par l’Assurance Maladie dépendent du pays dans lequel vous vous rendez. Que ce soit dans un Etat membre de l’Union européenne, de l’Espace économique européen, au Royaume-Uni, en Suisse ou hors de ces territoires, on vous explique. 

Avant d’aller plus loin : les soins programmés sont des traitements ou soins de santé planifiés à l’avance qui constituent la principale raison de votre déplacement. Il s’agit de soins médicaux qui nécessitent au moins une nuit d’hospitalisation dans un établissement ou qui nécessitent le “recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux coûteux et hautement spécialisés” selon le site ameli.fr 

Est-ce que les soins programmés à l’étranger sont pris en charge par la sécurité sociale ? 

Tout dépend, comme on le disait, du pays dans lequel vous vous rendez : 

  • s’il s’agit d’un pays membre de l’UE, le Royaume-Uni ou la Suisse, sachez qu’il existe une “coordination” des systèmes de sécurité sociale (ou convention bilatérale de sécurité sociale) entre les pays qui permet justement de pouvoir bénéficier de soins dans un pays qui n’est pas le sien (et surtout, qui permet de bénéficier d’une prise en charge de ces soins). Cependant pour qu’ils soient pris en charge, il doit s’agir de prestations auxquelles vous avez droit en France (qui vous sont bel et bien remboursées par la sécurité sociale française). 

Aussi, il est à noter que ces soins ne seront pris en charge que si un traitement médical identique ou présentant le même degré d’efficacité n’est pas possible en France dans un délai acceptable. Enfin, la prise en charge des soins de santé peut être directe… Ou vous pouvez bénéficier d’un remboursement, partiel ou total, une fois de retour en France. 

  • concernant les pays pour lesquels il n’y a pas de convention bilatérale de sécurité sociale, votre organisme d’assurance maladie peut prendre à sa charge le remboursement de ces soins sous la seule condition qu’ils soient innovants. Il s’agit d’une prise en charge exceptionnelle, après accord du médecin-conseil national suivant votre demande. 

A noter : vous devez de ce fait formuler une demande de prise en charge auprès du médecin-conseil national qui précise et prouve que vous ne pouvez recevoir de traitement sur le territoire français, dans un autre état de l’UE, EEE, au Royaume-Uni ou en Suisse. Cette demande doit s’accompagner d’un certificat médical de votre médecin. 

Quelles sont les démarches à réaliser en cas de soins programmés dans un pays membre de l’UE, Royaume-Uni ou Suisse ? 

Certains soins programmés dans un pays membre de l’UE, au Royaume-Uni ou en Suisse, nécessitent une autorisation préalable. Si vous n’avez pas l’autorisation, vous ne pourrez être pris en charge.

Pour la prise en charge de vos soins de santé, vous devez formuler une demande auprès du médecin-conseil du Centre national des soins à l’étranger par courrier. Cette demande doit s’accompagner du certificat médical de votre médecin, qui précise obligatoirement la maladie, les soins requis, la ou les raisons pour lesquelles ils doivent être pratiqués à l’étranger, le pays ainsi que le nom de la structure, la date de début et date de fin du traitement.  

Votre Caisse d’assurance maladie vous enverra une autorisation, ou refus, de prise en charge dans les deux semaines qui suivent la réception de votre demande. Si vous ne recevez pas de courrier, cela vaut pour accord. 

En cas d’autorisation, vous recevrez également le formulaire européen S2 “Droit aux soins programmés”. Sur celui-ci figure à la fois les soins prescrits, le pays et l’établissement de soins, et la durée du traitement. Gardez-le précieusement puisque c’est lui que vous présenterez à l’établissement de santé. Il s’agit en quelque sorte de votre autorisation à recevoir des soins. Pour en savoir plus, sur les démarches et modalités, on vous conseille de contacter votre primaire d’Assurance Maladie. 

Soins imprévus et sans autorisation préalable nécessaire 

Sachez que les soins hospitaliers considérés comme urgents et nécessaires sont automatiquement pris en charge par la CEAM, Carte européenne d’assurance maladie. En vacances ou séjour temporaire dans l’un de ces pays, on recommande donc de faire une demande de CEAM. A défaut, vous pouvez aussi faire une demande de remboursement des soins, auprès de votre caisse, sous présentation des factures acquittées une fois de retour en France. 

A noter : on recommande de faire votre demande d’assurance maladie CEAM auprès de votre primaire d’assurance un mois avant le départ. Histoire de la recevoir à temps. En cas de non réception, vous pouvez toujours demander un certificat provisoire. 

Aussi, pour les traitements qui ne nécessitent pas d’autorisation préalable, vous pouvez demander un remboursement une fois en France. Il suffira de présenter vos factures acquittées à votre CPAM. Assurez-vous simplement, avant votre départ, de la procédure requise auprès de votre caisse primaire. 

Pouvez-vous profiter des remboursements de soins programmés par une assurance santé privée ? 

Ici, nous ne pouvons répondre avec précision puisqu’en effet tout dépend de la politique de chacune des assurances santé privées. 

Ainsi, avant tout départ à l’étranger pour profiter de soins de santé programmés, on vous conseille de bien vous renseigner. Que ce soit auprès de votre caisse d’assurance, auprès du Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale, aussi connu sous le nom de CLEISS, ou auprès de votre assurance santé privée.